En EHPAD, une prise de sang, une aide à la toilette, la surveillance d’un traitement ou la prévention d’une chute relèvent d’une même logique : préserver au mieux la santé et l’autonomie du résident. Les soins en EHPAD ne se limitent donc pas aux actes médicaux ou infirmiers. Ils reposent sur une organisation collective, qui associe différents professionnels et s’adapte à l’évolution des besoins de chaque personne. Pour les familles, comprendre qui intervient, à quel moment et dans quel cadre permet aussi de mieux savoir vers qui se tourner lorsqu’une question ou une inquiétude survient.
Comment sont organisés les soins en EHPAD ?
L’accompagnement débute dès l’admission et évolue ensuite avec la santé, l’autonomie et les besoins de la personne âgée.
Les soins en EHPAD reposent sur une évaluation globale du résident
À l’entrée, l’équipe recueille les informations nécessaires pour connaître les pathologies, traitements, capacités fonctionnelles et besoins d’aide du résident. Son autonomie est notamment évaluée à l’aide de la grille AGGIR, qui détermine son GIR[2].
L’attention porte également sur des risques fréquents chez les personnes âgées, comme les chutes, la dénutrition[5] ou les troubles cognitifs. Cette évaluation est actualisée lorsque la situation évolue.
Du projet d’établissement au projet personnalisé
Le projet général de soins de l’EHPAD s’inscrit dans le projet d’établissement et définit les orientations communes en matière de santé et de prévention.
À l’échelle individuelle, le projet personnalisé traduit les besoins, attentes et choix du résident. Il associe soins et vie quotidienne plutôt que de considérer uniquement les maladies.
La HAS recommande une co-construction avec la personne accueillie, puis une réévaluation au cours de l’accompagnement.
Une continuité des soins assurée jour et nuit
Les besoins de santé ne s’arrêtent pas avec les horaires habituels de consultation. Les professionnels présents transmettent donc les informations utiles entre équipes et suivent les consignes définies pour chaque résident.
Face à une aggravation soudaine, l’établissement applique ses procédures d’urgence et sollicite si nécessaire un médecin ou les secours. C’est pourquoi l’organisation de la permanence des soins et la mise en place d’un dossier de liaison d’urgence sont indispensables.
Quels professionnels interviennent auprès des résidents ?
L’équipe médicale en EHPAD varie selon les établissements, mais plusieurs métiers se complètent pour répondre aux dimensions médicales, fonctionnelles, psychologiques et sociales de l’accompagnement.
Le médecin coordonnateur et l’infirmier coordinateur
Le médecin coordonnateur élabore avec l’équipe le projet général de soins et le programme de prévention, puis coordonne et évalue leur mise en œuvre. Il participe aussi à l’évaluation des résidents et à l’organisation gériatrique de l’établissement.
L’infirmier coordonnateur, ou IDEC, coordonne l’équipe paramédicale et contribue à l’organisation et à la qualité des soins. Depuis septembre 2025, ses missions sont inscrites dans la réglementation.
Infirmiers et aides-soignants au plus près du quotidien
Les infirmiers réalisent les soins relevant de leurs compétences et des prescriptions médicales, surveillent l’état clinique et participent à la gestion des traitements.
Les aides-soignants accompagnent notamment la toilette, l’habillage, les repas, l’élimination ou les déplacements selon le degré d’autonomie. Leur présence régulière leur permet aussi de repérer des changements parfois discrets, comme une fatigue inhabituelle, une baisse d’appétit, une douleur ou une confusion récente.
Les professionnels de la rééducation et du soutien psychologique
Selon les besoins et les ressources de l’établissement, le résident peut être accompagné par un kinésithérapeute[7] pour la mobilité, un ergothérapeute pour préserver son autonomie ou adapter son environnement, ou un psychomotricien pour travailler les capacités corporelles et psychiques.
Un psychologue peut intervenir face à une souffrance, un deuil ou des difficultés d’adaptation. Quant à l’orthophoniste, il peut prendre en charge certains troubles de la communication ou de la déglutition.
Médecin traitant et spécialistes restent associés au suivi
L’entrée en EHPAD ne fait pas perdre au résident le libre choix de son médecin traitant. Le praticien intervient en lien avec l’établissement dans les conditions prévues pour les professionnels libéraux.
Depuis septembre 2025, le médecin coordonnateur peut également assurer le suivi médical des résidents qui le souhaitent.
Des consultations spécialisées, examens ou hospitalisations restent organisés lorsque l’état de santé le demande, avec transmission des informations nécessaires entre intervenants.
Qui contacter selon la situation ?
Quand une inquiétude apparaît, identifier le bon interlocuteur permet souvent d’obtenir plus vite des explications. Selon le sujet, la première personne à contacter ne sera pas nécessairement le médecin.
| Situation rencontrée | Interlocuteur à privilégier | Ce que la famille peut demander |
| Changement inhabituel de l’état général | Infirmier ou infirmier coordinateur | Savoir ce qui a été observé et quelles mesures ont été prises |
| Question sur un traitement ou une prescription | Médecin traitant | Comprendre l’objectif du traitement et ses éventuelles modifications |
| Difficultés répétées lors de la toilette, des repas ou des déplacements | Équipe soignante/IDEC | Demander une réévaluation de l’aide apportée au quotidien |
| Chutes, perte de mobilité ou baisse d’autonomie | Médecin, kinésithérapeute ou ergothérapeute | Vérifier si une évaluation fonctionnelle ou des adaptations sont nécessaires |
| Troubles du comportement ou souffrance psychologique | Médecin, psychologue ou équipe soignante | Faire le point sur les causes possibles et l’accompagnement proposé |
| Hospitalisations répétées ou parcours médical complexe | Médecin coordonnateur/IDEC | Demander comment les différents professionnels échangent les informations |
| Désaccord ou inquiétude persistante sur l’accompagnement | IDEC puis direction si nécessaire | Solliciter un échange formalisé et une réévaluation du projet personnalisé |
Quels soins sont réalisés au quotidien en maison de retraite médicalisée ?
Les interventions ne sont pas identiques pour tous. Elles dépendent des pathologies, des prescriptions, du degré d’autonomie et de l’évolution de l’état général.
Surveillance médicale et suivi des maladies chroniques
Une personne diabétique, insuffisante cardiaque ou atteinte d’une maladie respiratoire n’a pas les mêmes besoins qu’un résident sans pathologie chronique instable. Les équipes surveillent les symptômes et les paramètres pertinents selon la situation.
Le médecin traitant assure le suivi médical et adapte les prescriptions lorsque cela est nécessaire. Des rendez-vous, analyses ou consultations spécialisées peuvent être programmés en complément. La coordination vise notamment à limiter les ruptures de suivi.
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Soins infirmiers, prévention et prise en charge de la douleur
Les infirmiers peuvent réaliser des pansements, injections, soins de plaies ou autres actes prescrits et participer à la préparation et à l’administration sécurisée des médicaments.
La surveillance permet également de rechercher et d’évaluer la douleur, y compris lorsque le résident l’exprime difficilement.
Chez les personnes peu mobiles, l’équipe porte une attention particulière à la peau, au positionnement et aux changements d’état pouvant annoncer une complication.
Aide aux actes essentiels sans remplacer ce que le résident peut faire
Accompagner ne signifie pas réaliser systématiquement chaque geste à la place de la personne. Pour la toilette, l’habillage, les repas, la continence ou les déplacements, l’aide peut être partielle ou complète selon ses capacités.
L’objectif est de sécuriser le quotidien tout en permettant au résident de continuer à accomplir ce qu’il peut encore faire seul. Cette approche participe au maintien de l’autonomie et de l’estime de soi.
Comment les soins s’adaptent-ils à l’autonomie et aux pathologies ?
Deux résidents du même âge peuvent nécessiter des accompagnements très différents. Les capacités restantes comptent autant que le diagnostic ou le niveau de dépendance.
Des soins en EHPAD ajustés au degré de dépendance
Le GIR apporte un repère sur la perte d’autonomie, mais il ne résume pas à lui seul les besoins d’une personne.
L’équipe tient aussi compte de ses capacités fonctionnelles, de sa santé et de ses habitudes. Un résident peut avoir seulement besoin d’une surveillance ou d’une aide ponctuelle, tandis qu’un autre nécessitera une assistance pour plusieurs gestes essentiels.
Le GIR peut être réévalué si son autonomie évolue.
Un accompagnement spécifique des troubles cognitifs
Une maladie d’Alzheimer ou apparentée peut modifier la mémoire, l’orientation, le comportement ou la capacité à comprendre certaines situations. Les professionnels cherchent alors à maintenir des repères familiers, des habitudes régulières et une communication adaptée.
Certains EHPAD disposent d’unités ou de dispositifs dédiés aux personnes présentant des troubles cognitifs, mais leur organisation varie. Le projet personnalisé permet d’adapter l’accompagnement aux réactions et capacités propres à chaque résident.
Nutrition, mobilité et prévention de la perte d’autonomie
Une perte de poids, des repas moins bien consommés ou une diminution des déplacements peuvent signaler une fragilisation. L’équipe peut surveiller le poids et les prises alimentaires, proposer une aide pendant les repas ou solliciter une évaluation par un diététicien.
La mobilité est également encouragée selon les possibilités de chacun. La prévention des chutes associe plusieurs mesures et peut passer par l’activité physique, l’aménagement de l’environnement et la révision de certains facteurs de risque.
Comment les équipes coordonnent-elles le parcours de soins ?
Avec plusieurs intervenants autour d’un même résident, la qualité du suivi dépend beaucoup de la circulation des informations et de décisions cohérentes entre professionnels.
Transmissions et réunions pour partager les informations utiles
Les observations recueillies pendant la journée ou la nuit sont transmises afin que l’équipe suivante dispose des éléments nécessaires. Le dossier du résident rassemble les données utiles au suivi dans le respect des règles d’accès et de confidentialité.
Les échanges pluridisciplinaires permettent de confronter les observations des différents professionnels. Si l’état de santé, l’autonomie ou les attentes changent, les objectifs d’accompagnement peuvent alors être réexaminés et adaptés.
Le lien entre l’EHPAD, l’hôpital et les professionnels de ville
Consultations, examens, hospitalisations et retours en établissement nécessitent des transmissions fiables. Lors d’un transfert urgent, le dossier de liaison d’urgence fournit aux professionnels hospitaliers les informations utiles disponibles.
Au retour, les nouvelles prescriptions et recommandations doivent être prises en compte par l’équipe et les professionnels qui suivent le résident. Cette coordination permet d’éviter les ruptures de parcours et certaines hospitalisations qui pourraient être prévenues.
Les soins palliatifs et l’accompagnement de la fin de vie
Lorsqu’une maladie évolue ou que l’état général se dégrade, les soins peuvent être réorientés vers le confort et le soulagement des symptômes.
Les volontés de la personne, lorsqu’elles sont connues, doivent guider les décisions qui la concernent. Les directives anticipées et la personne de confiance peuvent aider lorsque le résident ne peut plus s’exprimer.
L’EHPAD peut aussi faire appel aux ressources spécialisées du territoire, notamment en soins palliatifs ou en hospitalisation à domicile.
La qualité des soins repose sur la compétence de chaque professionnel, mais aussi sur leur capacité à échanger et à adapter l’accompagnement. Lorsque vous choisissez un EHPAD pour un proche, n’hésitez donc pas à questionner l’établissement sur l’organisation des soins, la présence des professionnels et les modalités de coordination avec les médecins extérieurs.
FAQ
Les soins en EHPAD sont-ils compris dans le prix de l’hébergement ?
La facturation distingue trois volets : hébergement, dépendance et soins. Le tarif soins, financé par l’Assurance Maladie, couvre notamment les charges de personnel soignant et certains matériels médicaux. Le résident reste directement redevable du tarif hébergement et, selon sa situation, d’une partie du tarif dépendance.
Un résident peut-il continuer à consulter ses médecins habituels à l’extérieur ?
Une personne vivant en EHPAD conserve le libre choix de son médecin traitant et peut donc garder son praticien habituel si celui-ci accepte de poursuivre son suivi. Elle peut également consulter des spécialistes à l’extérieur lorsque cela est nécessaire. Le médecin coordonnateur peut, depuis 2025, devenir médecin traitant des résidents qui le souhaitent.
Qui accompagne le résident à ses rendez-vous médicaux hors de l’EHPAD ?
L’EHPAD organise les rendez-vous et les transports nécessaires, mais cela ne signifie pas qu’un salarié accompagne systématiquement le résident pendant la consultation. Les modalités dépendent de son autonomie et de l’organisation de l’établissement. Un proche peut donc être sollicité. Lorsque l’état de santé justifie un transport médical, celui-ci peut être pris en charge sur prescription, sous certaines conditions.
Les médicaments personnels peuvent-ils être conservés dans la chambre ?
La gestion des médicaments doit respecter l’organisation sécurisée mise en place par l’EHPAD. Les traitements apportés lors de l’admission doivent donc être signalés à l’équipe soignante. Si une prise autonome est envisagée, il est préférable de demander à l’établissement quelles règles s’appliquent au stockage et à l’administration des médicaments.
Que se passe-t-il si un résident refuse un soin ou un traitement ?
Son refus doit être respecté s’il est en mesure d’exprimer une volonté libre et éclairée. Le professionnel lui explique toutefois les conséquences possibles de sa décision et poursuit son accompagnement. Aucun traitement ne peut être imposé sans consentement, hors situations particulières prévues par la loi. Si la personne ne peut plus s’exprimer, la personne de confiance, la famille ou les proches peuvent être consultés.
Sources :
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