Après une hospitalisation, la famille doit souvent décider très vite entre retour à domicile, passage en SMR ou entrée en EHPAD. Le problème, c’est qu’au moment où tout se joue, le proche est encore fragile, la famille est sous pression et une mauvaise orientation peut entraîner une réhospitalisation.
Cet article aide à choisir sans se tromper en comparant les trois options selon l’autonomie, les besoins de rééducation, le logement et le soutien familial. Il montre aussi quels services mobiliser pour sécuriser la sortie et éviter une décision prise dans l’urgence.
SSR, SMR : ce qui a changé depuis 2022
Le vocabulaire et l’organisation des structures de soins de suite ont évolué ces dernières années, même si, dans la pratique, les familles utilisent encore largement les anciens termes.
Du SSR au SMR : une réforme surtout terminologique et organisationnelle
Première clarification utile : ce que les familles continuent d’appeler « SSR » pour Soins de Suite et de Réadaptation s’appelle officiellement, depuis le décret du 11 janvier 2022, « Soins Médicaux et de Réadaptation » ou SMR. Le terme SSR reste largement utilisé dans le langage courant et même dans certains documents administratifs, mais les hôpitaux et la plateforme Via Trajectoire emploient désormais SMR. Pour la famille, il s’agit du même type de structure.
Un SMR est un établissement intermédiaire entre l’hôpital de court séjour et le retour à domicile ou en institution. Il accueille les patients qui ont besoin d’une rééducation après un AVC[2], une chirurgie orthopédique, une décompensation cardiaque ou respiratoire, ou plus largement après un épisode aigu qui a entraîné une perte d’autonomie.
La durée moyenne de séjour est d’environ trois semaines, mais peut atteindre deux à trois mois pour les rééducations lourdes.
Le SMR propose des kinésithérapeutes, des ergothérapeutes, des orthophonistes, des psychologues et un suivi médical quotidien, dans un cadre moins technique que l’hôpital mais plus médicalisé qu’un EHPAD.
Des parcours de soins plus spécialisés selon les profils de patients
Il existe des SMR généralistes et des SMR spécialisés, notamment les SMR gériatriques (SMRG) dédiés aux personnes âgées polypathologiques, et les SMR locomoteur, neurologique, cardiologique ou pneumologique. Pour une personne âgée de plus de 75 ans qui sort d’une fracture du col du fémur, un SMR gériatrique est souvent plus adapté qu’un SMR orthopédique standard.
La grille AGGIR, point de départ de la décision
Pour orienter une personne âgée à la sortie d’hospitalisation, il faut d’abord savoir où elle se situe sur la grille AGGIR, qui classe l’autonomie en six niveaux. Les GIR[5] 1 et 2 désignent les personnes très dépendantes, qui nécessitent une présence quasi permanente. Les GIR 3 et 4 correspondent à une dépendance partielle, avec besoin d’aide pour certains actes quotidiens. Les GIR 5 et 6 sont les personnes encore largement autonomes.
Attention, le GIR évalué avant l’hospitalisation ne reflète plus la situation à la sortie. Une chute avec fracture peut faire passer une personne de GIR 5 à GIR 3 en quelques jours. C’est pourquoi le service social hospitalier réévalue systématiquement le GIR à la sortie, et c’est cette évaluation qui sert de base à l’orientation. Si le médecin estime que l’autonomie peut être récupérée par la rééducation, un séjour en SMR est proposé. Si la perte est jugée définitive et incompatible avec un retour à domicile, l’orientation EHPAD est envisagée.
Via Trajectoire, l’outil officiel d’orientation
Via Trajectoire est la plateforme nationale qui gère les demandes d’admission en SMR, en hospitalisation à domicile et en EHPAD. Elle est utilisée par tous les hôpitaux et accessible aux familles pour la partie EHPAD.
Concrètement, à la sortie d’hospitalisation, le médecin du service crée un dossier sur Via Trajectoire qui contient un volet médical, un volet autonomie (grille AGGIR[4]) et un volet administratif. Ce dossier est envoyé simultanément à plusieurs SMR pré-sélectionnés. Les établissements répondent dans un délai contraint, généralement 48 à 72 heures, et le patient est orienté vers la structure qui peut l’accueillir le plus rapidement et qui correspond à son profil.
Pour la demande d’EHPAD, la famille peut créer elle-même un dossier sur le site trajectoire.sante-ra.fr, et l’envoyer à plusieurs établissements en une fois. Le dossier remplace le formulaire papier cerfa n°14732 et reste valable un an. C’est une démarche à anticiper, idéalement plusieurs mois avant le besoin, car les délais d’attente atteignent parfois deux ans dans les zones tendues.
Le DAC, votre allié méconnu
Le Dispositif d’Appui à la Coordination, créé par la loi de 2019 et déployé sur l’ensemble du territoire depuis 2022, est un service public gratuit qui aide à coordonner les parcours complexes. Il fusionne les anciennes plateformes territoriales d’appui, les réseaux gérontologiques et les MAIA[6]. Chaque département dispose d’un ou plusieurs DAC, accessibles par téléphone ou via leur site internet.
Le DAC intervient en particulier sur les sorties d’hospitalisation difficiles, quand la famille hésite, quand le logement n’est pas adapté, quand les aides à domicile ne sont pas en place ou quand il faut articuler plusieurs intervenants (kinésithérapeute[7], infirmière, auxiliaire de vie, portage de repas).
Le DAC ne décide pas à la place de la famille, mais il déblaie le terrain, contacte les professionnels, organise les rendez-vous et sécurise le retour. Il peut aussi mobiliser une équipe gériatrique extra-hospitalière qui se déplace au domicile pour évaluer la situation.
Demandez les coordonnées du DAC au service social hospitalier dès le début du séjour, ils ont l’habitude de travailler avec.
Matrice de décision : quelle orientation pour quel profil
| Critère | Retour à domicile | SMR (ex-SSR) | EHPAD |
|---|---|---|---|
| GIR à la sortie | GIR 5 ou 6, parfois GIR 4 avec aides | GIR 3 à 5 avec potentiel de rééducation | GIR 1 à 3 sans potentiel de récupération |
| Capacités de rééducation | Récupération attendue avec kiné de ville | Rééducation intensive nécessaire (kiné, ergo, orthophonie) | Pas d’objectif de récupération fonctionnelle |
| Support familial | Conjoint ou enfant présent, disponible | Famille éloignée acceptable, séjour transitoire | Famille indisponible ou épuisée |
| Logement | Plain-pied ou ascenseur, salle de bain accessible | Non concerné | Non concerné |
| Aides à domicile | APA en place ou activable rapidement | Pas requis | Pas requis |
| Durée probable | Définitif | 2 à 12 semaines puis réévaluation | Définitif |
| Outil officiel | PRADO, ARDH, DAC, APA | Via Trajectoire (module sanitaire) | Via Trajectoire (module médico-social) |
Le rôle clé du service social hospitalier
Tous les hôpitaux disposent d’un service social, généralement rattaché à un service ou à un pôle d’activité. Les assistantes sociales hospitalières connaissent par cœur les dispositifs, les financements, les SMR et les EHPAD du territoire. Elles peuvent aussi mobiliser des aides financières d’urgence pour les premiers jours du retour à domicile, monter une demande d’APA en procédure accélérée et coordonner avec le DAC.
- Demandez impérativement à les rencontrer dès le deuxième ou troisième jour de l’hospitalisation, pas la veille de la sortie.
- Préparez la rencontre en listant les éléments concrets : qui habite avec votre proche, qui peut être présent dans la journée, quelles sont les ressources financières, quel est l’état du logement (étage, ascenseur, baignoire ou douche, marches dans le couloir), quelles aides existent déjà, et quel est le souhait exprimé par votre proche s’il est en capacité de le formuler.
Le risque sous-estimé : décider sous pression
Le piège classique est l’annonce d’une sortie le jour même ou pour le lendemain, alors que rien n’est prêt. La famille panique, accepte un retour à domicile dans l’urgence, et la personne est réhospitalisée quinze jours plus tard, parfois en plus mauvais état qu’à la première admission. Vous avez le droit de refuser une sortie si les conditions de sécurité ne sont pas réunies, et de demander un maintien de quelques jours le temps d’organiser la suite. Faites-vous accompagner par l’assistante sociale du service, c’est son rôle.
Le second piège est le contraire : l’orientation directe en EHPAD sans passage par un SMR. Beaucoup de personnes âgées récupèrent une autonomie significative après quelques semaines de rééducation, et auraient pu retourner chez elles ou en résidence autonomie si on leur en avait laissé le temps. Demandez systématiquement si un séjour en SMR gériatrique est envisageable avant de signer une demande d’EHPAD définitive.
En pratique : la check-list des 7 jours après l’annonce de sortie
- Rencontrer l’assistante sociale du service hospitalier dans les 48h suivant l’annonce.
- Demander la grille AGGIR remplie à la sortie et la comparer à celle d’avant l’hospitalisation.
- Saisir le DAC du département pour une coordination globale du parcours.
- Évaluer concrètement le logement (visite avec un ergothérapeute si possible).
- Vérifier que les aides à domicile peuvent être en place dès la sortie (et pas dans trois semaines).
- Activer l’ARDH (Aide au Retour à Domicile après Hospitalisation) pour les retraités du régime général en GIR 5 ou 6.
- Si SMR proposé, vérifier que le dossier Via Trajectoire est bien envoyé à plusieurs établissements et pas un seul.
Questions fréquentes
Peut-on être orienté en SMR si on a plus de 80 ans ?
Oui, sans limite d’âge. Les SMR gériatriques sont même spécialement conçus pour les personnes âgées polypathologiques. C’est un critère médical, pas un critère d’âge.
Combien coûte un séjour en SMR ?
Le SMR est pris en charge à 80% par l’Assurance Maladie, le forfait journalier hospitalier (23 euros par jour depuis le 1er mars 2026) reste à la charge du patient, sauf si une mutuelle ou la CSS (Complémentaire santé solidaire) le couvre.
Mon proche refuse l’EHPAD, peut-on imposer une orientation ?
Non, jamais sans son consentement, sauf décision de protection (sauvegarde, curatelle[9], tutelle[10]) prise par un juge. Si la personne s’oppose, le retour à domicile sécurisé reste obligatoire, avec un encadrement renforcé. Le DAC peut alors être très utile.
Quelle différence entre HAD et SMR ?
L’HAD (Hospitalisation à Domicile) apporte des soins hospitaliers complexes au domicile (pansements lourds, perfusions, soins palliatifs). Le SMR est un hébergement temporaire pour rééducation. Les deux peuvent être proposés via Via Trajectoire selon le profil.
Que faire si l’hôpital nous met dehors sans solution ?
C’est une sortie non préparée, contraire à la circulaire DGOS sur la sortie d’hospitalisation. Vous pouvez saisir la CDU (Commission des Usagers) de l’hôpital, contacter l’ARS et solliciter en urgence le DAC. La sortie peut être reportée si la sécurité n’est pas assurée.
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