Quels sont les 6 inconvénients d’une demande d’ALD chez les seniors ?

Votre médecin vous a parlé d’une prise en charge ALD en EHPAD^[1] pour alléger le coût de votre traitement au long cours ? Cette démarche peut sembler rassurante, surtout face à une pathologie chronique ou grave telle que Parkinson ou la maladie d’Alzheimer^[2]. Cependant, ce dispositif comporte des particularités qu’il est essentiel de connaître, notamment sur les modalités de prise en charge par l’Assurance maladie. Cet article liste les 6 inconvénients souvent méconnus de l’ALD et vous explique la différence entre l’ALD exonérante et non exonérante.

Les 6 inconvénients à connaître avant de faire une demande d’ALD

L’affection de longue durée (ALD) permet une meilleure prise en charge des soins liés à une maladie chronique, mais elle n’est pas sans limites.

1. Un protocole de soins parfois rigide pour le senior en EHPAD^[1]

L’un des premiers effets de l’inscription en ALD, c’est la mise en place d’un protocole de soins validé par votre médecin traitant et l’Assurance maladie. Ce document encadre strictement les traitements pris en charge. En d’autres termes, tout soin non prévu ou effectué hors du parcours ne sera pas automatiquement remboursé, même s’il est médicalement justifié. Et en cas de changement de médecin, il faut parfois tout recommencer.

2. Un impact sur le choix des professionnels de santé

Être en ALD oblige souvent à respecter un parcours de soins coordonné. Cela signifie que vous devez consulter en priorité votre médecin traitant, qui oriente ensuite vers les spécialistes. Ce cadre peut limiter la liberté de choisir librement un praticien, surtout en cas d’urgence ou de déplacement.

3. Des dépassements d’honoraires à la charge de la personne âgée en maison de retraite

Même en ALD exonérante, seuls les soins sont remboursés à 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale. Si votre médecin spécialiste pratique des dépassements d’honoraires, la différence reste à votre charge, sauf si vous bénéficiez d’une mutuelle haut de gamme.

4. La prise en charge partielle des remboursements en ALD non exonérante

Contrairement à l’ALD exonérante, l’ALD non exonérante n’offre pas de remboursement intégral. Vous continuez à payer le ticket modérateur, à savoir la part des frais médicaux normalement à la charge du patient, ainsi que les soins en rapport avec l’affection longue durée sont remboursés aux taux habituels de la CPAM^[4].

5. Une durée limitée de l’ALD avec renouvellement obligatoire

La reconnaissance en ALD n’est pas automatique à vie. Sa durée est limitée (souvent entre 1 et 5 ans selon l'affection), ce qui implique un renouvellement du protocole de soins avec le médecin traitant. Ce renouvellement peut occasionner des retards de traitement ou des interruptions de prise en charge.

6. Une confidentialité relative de votre situation médicale

L'ALD entraîne des échanges fréquents entre médecins, CPAM^[4], services sociaux, voire l’employeur en cas d’arrêt prolongé. Ces échanges sont soumis au secret médical mais, dans les faits, cela peut entraîner une perte partielle de confidentialité sur votre état de santé.

Quelles différences entre ALD exonérante et non exonérante ?

Il existe deux types d’ALD reconnues par l’Assurance maladie : les ALD exonérantes et les ALD non exonérantes. La distinction entre ces deux catégories repose principalement sur l’impact de la maladie et le niveau de prise en charge.

L’ALD exonérante : une couverture renforcée pour la personne âgée

Une ALD est dite exonérante lorsque la maladie : 

• est grave ou chronique telle que Alzheimer^[2], Parkinson, la sclérose en plaques ou encore le diabète ; 
• évolue sur plus de six mois ; 
• nécessite un traitement coûteux. 

Dans le cas d’une ALD exonérante, le ticket modérateur est supprimé pour tous les soins en lien avec l’affection. Cela signifie un remboursement à 100 % des dépenses médicales dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale.

Les soins pris en charge incluent :

• les consultations ;
• les médicaments ;
• les examens ;
• les hospitalisations ;
• les transports médicaux (dans certains cas).

Cependant, certains frais peuvent rester à la charge du patient, comme : 

• la participation forfaitaire de 2 € (limitée à 8 € par jour et 50 € par an) ; 
• les franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et le transport (limité à 50 € par an) ; 
• le forfait hospitalier (20 € par jour à l’hôpital ou 15 € en service psychiatrique) ;
• les prestations de confort comme une chambre individuelle à l’hôpital ; 
• les dépassements d’honoraires.

L’ALD non exonérante : un statut particulier avec une prise en charge partielle

Une ALD non exonérante ne donne pas droit à la suppression du ticket modérateur. Le patient est donc remboursé selon les taux habituels de la Sécurité sociale. Ce statut concerne des pathologies qui justifient un arrêt de travail de plus de six mois ou des soins prolongés, mais qui ne sont pas répertoriées sur la liste ALD 30 et ne sont pas non reconnues en ALD 31 ou 32.

La personne bénéficie toutefois de certains droits spécifiques, notamment :

• un arrêt maladie prolongé de plus de 6 mois sans délai de carence ;
• la prise en charge des transports liés à la pathologie (55 % de la base de remboursement de la CPAM^[4]).

Quel est l’avantage d’être en ALD pour une personne âgée en EHPAD^[1] ?

Être reconnu en ALD ouvre droit à plusieurs avantages précieux pour les seniors, tant sur le plan médical que financier :

• une prise en charge à 100 % des soins liés à l’ALD ;
• un accès facilité aux soins avec un suivi médical renforcé, des consultations plus fréquentes et une orientation plus rapide vers les spécialistes ;
• un protocole de soins personnalisé qui organise les traitements, les soins paramédicaux et la coordination des professionnels de santé pour prévenir les complications et garantir une prise en charge globale ;
• des dispositifs de soutien spécifiques tels que des aides pour le maintien à domicile,^[5] l’aménagement du logement ou encore l’achat d’équipements adaptés (fauteuils roulants, barres d’appui, etc.).

En résumé, l’ALD est un dispositif utile pour alléger le coût des soins en cas de pathologie chronique ou grave, surtout en EHPAD^[1]. Elle garantit une prise en charge renforcée et une meilleure coordination des soins. Cependant, avant d'entamer une demande, il est important de comprendre et de mesurer ses effets notamment en ce qui concerne les modalités de prise en charge par l’Assurance maladie.

FAQ

Quels sont les avantages et les inconvénients de l’ALD ? 

Comment déclarer l’ALD aux impôts ? 

Les indemnités journalières versées par la Sécurité sociale en cas d’ALD exonérante ne sont pas soumises à l’impôt^[6] sur le revenu, et ne doivent donc pas être déclarées.

En revanche, si l’ALD n’est pas exonérante, les indemnités sont considérées comme des revenus de remplacement et doivent être déclarées comme des revenus imposables, au même titre que les allocations chômage ou les pensions.

Il est important de vérifier sur votre attestation de Sécurité sociale si votre ALD ouvre droit à une prise en charge à 100 %, pour savoir si vous êtes concerné par l’exonération.

Qui décide de mettre une personne en ALD ?

La décision de mettre une personne en ALD résulte d’une concertation entre le médecin traitant et l’Assurance maladie. Voici les principales étapes :

• le médecin traitant identifie la maladie lors d’une consultation et juge si elle répond aux critères d’ALD ;
• il rédige un protocole de soins précisant les traitements nécessaires ;
• il transmet le protocole à l’Assurance maladie ; 
• le médecin-conseil de la CPAM^[4] examine le dossier médical et valide ou non la reconnaissance en ALD.